▽お客様情報※ ご利用時のお名前※ 様 メールアドレス※ ▽当店のご利用は何回目ですか？※ 選択して下さい 初めて ２回目 ３回以上 ５回以上 １０回以上 ２０回以上 数え切れない ▽ご利用日を選択して下さい※ - 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 - 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 - 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ▽本日お遊び頂いた女の子名を記入して下さい※ さん お写真指名電話予約本指名お任せ ▽女の子の評価※ 容姿や可愛さ 選択して下さい とても良かった 良かった 普通 悪かった とても悪かった 言葉遣いや接客態度 選択して下さい とても良かった 良かった 普通 悪かった とても悪かった 名刺の受け渡し 選択して下さい もらいました もらってない 断った 前にもらった ﾌﾟﾚｲ内容 選択して下さい 最高 まぁまぁ 普通 あまり良くない 悪い ▽お遊びの中で、女の子の良い点・改善点がございましたら、ご記入下さい※ 良い点 改善点 ▽お遊びを採点すると、何点ですか？※ 選択して下さい １２０ １１５ １１０ １０５ １００ ９５ ９０ ８５ ８０ ７５ ７０ ６５ ６０ ５５ ５０ ４５ ４０ ３５ ３０ ２５ ２０ １５ １０ ５ ０ ▽男子従業員の接客態度をお教え下さい※ 丁寧で好感が持てた普通威圧的でぶっきら坊だった ▽今後加えて欲しいコスプレがありましたら、ご記入お願い致します※ ▽当店へのご意見・ご要望ございましたら、ご協力下さい※ ▽お客様が良く見る風俗の媒体・広告は何ですか？※
